Pengertian
Persalinan pada bayi dengan
presentasi bokong (sungsang) di mana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan
ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah
(di daerah pintu atas panggul/simfisis).
MALPRESENTASI
DAN MALPOSISI
Gejala dan tanda
|
Gambar
|
|||||
PRESENTASI
BOKONG (SUNGSANG) terjadi jika bokong dengan/atau kaki merupakan bagian terendah janin.
Ada 3 macam presentasi bokong: complete
breech (bokong sempurna), frank
breech (bokong mumi), footing
breech (bokong kaki).
Pada pemeriksaan abdomen, kepala teraba di bagian atas, bokong pada
daerah pelvis. Auskultasi menun-jukkan bahwa OJJ lokasinya lebih tinggi
daripada yang diharapkan dengan presentasi verteks.
Pada pemeriksaan vagina teraba bokong atau kaki. Untuk penanganan,
PRESENTASI BOKONG SEMPURNA terjadi jika kedua kaki
mengalami fleksi pada panggul dan lutut.
PRESENTASI
KAKI terjadi
jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut
|
  |
PERSALINAN
SUNGSANG
PRINSIP
DASAR
Jenis pimpinan persalinan sungsang
1. Persalinan
pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan per vaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
a. Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara
ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual
aid (partial breech extraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian
dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c. Ekstraksi
sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong.
2. Persalinan per abdominam (seksio sesarea)
PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN
SPONTAN
Tahapan
1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai
lahirnya bokong sampai pusar (skapula depan). Disebut fase lambat karena fase
ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari
lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini
kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat
terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pus.at
segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernapas lewat mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai
lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala
akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang
tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan
untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptura tentorium
serebelli).
Teknik
1. Sebelum
melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi
persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin
harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur
dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul
his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong
mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan
2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini ialah untuk
merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his
berikutnya.
3. Episiotomi
dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong
dicengkam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha,
sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Pada
setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat
teregang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.
5. Kemudian
penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi
anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya
rnengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut hanya
disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan
hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus
uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini ialah :
a. Agar
tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepar dapat segera diselesaikan
(berakhir).
b. Menjaga agar kepala janin tetap
dalam posisi fleksi.
c. Menghindari
terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak
terjadi lengan menjungkit.
6. Dengan
gerakan hiperlordosis ini berturut-rurut lahir pusar, perut bahu dan lengan,
dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
7. Janin
yang baru lahir diletakkan di perut ibu. Seorang asisten segera menghisap
lendir dan bersamaan itu penolong memotong tali pusat.
8. Keuntungan
a. Tangan
penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.
b. Cara mi
adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi
trauma pada janin.
9. Kerugian
a. 5—10% persalinan
secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b. Persalinan
secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin
besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit
atau menunjuk.
PROSEDUR MANUAL AID
(PARTIAL BREECH EXTRACTION)
Indikasi
1. Persalinan
secara Bracht mengalami kegagalan. misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu
melahirkan bahu atau kepala.
2. Dari
semula .memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di negara Amerika sebagian besar
ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa
sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada
saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar
tali pusat terjepit di antara kepala janin dan pintu atas panggul.
Tahapan
1. Tahap
pertama, lahirnya bokong
sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap
kedua, lahirnya bahu dan lengan
yang memakai tenaga penolong. Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan
ialah secara:
a. Klasik
(yang seringkali disebut Deventer).
b. Mueller.
c. Lovset.
d. Bickenbach.
3. Tahap
ketiga, lahirnya kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a. Mauriceau (Veit-Smellie).
b. Najouks.
c. Wigand
Martin-Winckel.
d. Prague
e. Cunam
Piper.
Teknik
Tahap pertama : dilakukan
persalinan secara Bracht sampai pusar lahir
Tahap kedua : melahirkan bahu dan lengan
oleh penolong.
Cara Klasik
1. Prinsip
melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang
lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas
(sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis.
Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi
lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru
kemudian lengan belakang ini dilahirkan.
2. Kedua
kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan
dengan iru tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari
tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin.
4. Untuk
melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan
tangan. kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu.
5. Dengan
cara yang sama lengan depan dilahirkan.
6. Bila
lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang
bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong
sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung
dan sejajar dengan sumbu badan janin sedaiig jari-jari lain mencengkam dada.
Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di
belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan teknik tersebut di
atas.
7. Deventer
melakukan cara Klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan
belakang. Cara ini lazim disebut cara Deventer. Keuntungan cara Klasik ialah
pada umumpya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi
kerugiannya ialah lengan janin masih relatif tinggi di dalam panggul, sehingga
jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.
Cara Mueller
1. Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu
dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2. Bokong
janin dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken
greep) yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis
media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain mencengkam paha
bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh
mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan bawahnya.
3. Setelah
bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara
femuro-pelviks ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang
tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait
lengan bawah dengan kedua jari penolong. Keuntungan dengan teknik Mueller ini
ialah tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya
infeksi minimal.
Cara Lovset
1. Prinsip
persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran
bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang
sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis. Hal ini berdasarkan
kenyataan bahwa adanya inklinasi antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul
dan bentuk lengkungan panggul yang mempunyai lengkungan depan lebih pendek dari
lengkungan di belakang, sehingga setiap saat bahu belakang selalu dalam posisi
lebih rendah dari bahu depan.
2. Badan
janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan
janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin
diputar kembali kearah yang belawanan
setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik,
sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.
3. Bila
lengah japin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat,
dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.
4. Keunrungan
cara Lovset.
a. Teknik yang sederhana dan jarang
gagal.
b. Dapat dilakukan pada segala macam
letak sungsang tanpa memperhatikan
posisi lengan.
c. Tangan
penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi minimal.
5. Cara
Lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan letak sungsang pada
keadaan-keadaan di mana diharapkan akan terjadi kesukaran, misalnya:
a. Primigravida.
b. Janin yang besar.
c. Panggulyang relatif sempit.
Melahirkan lengan menunjuk (uchal arm)
1. Yang
dimaksud lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin melingkar di
belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubung dengan posisi lengan semacam ini tidak
mungkin dilahirkan karena tersangkut di belakang lener, maka lengan tersebut
harus dapat diubah sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada.
2. Bila
lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkam dengan kedua
tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar
sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain mencengkam dada. Badan anak diputar
searah dengan arah lengan menunjuk ke arah belakang (sakrum), sehingga lengan
tersebut terletak di depan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan
ini dilahirkan dengan cara Klasik.
3. Bila
lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara
memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain
mencengkam punggung.
Melahirkan lengan menjungkit
Yang
dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus ke atas di
samping kepala Cara terbaik untuk melahirkan lengan menjungkit ialah dengan
cara Lovset. Perlu diingat, bila sedang melakukan pimpinan persalinan secara
Bracht, kemudian terjadi kemacetan bahu dan lengan, maka harus dilakukan
periksa dalam apakah kemacetan tersebut karena kelainan posisi
lengan tersebut di atas.
Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1. Tangan
penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, dan jari keempat mencengkam
fosa kanina, sedang jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas
lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan
jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong meriarik
kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi
Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang
mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak di bawah
simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion
sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar
dan akhimya lahirlah seluruh kepala janin.
Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.
Cara Prague terbalik
Teknik Prague terbalik dipakai bila
oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka janin
menghadap simfisis. Satu tangan penolong mencengkam leher dari arah bawah dan
punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang
lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas bersamaan
dengan tarikan pada bahu janin, sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan
taring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
Cara cunam Piper
1. Cunam
Piper dibuat khuius untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang, sehingga
mempunyai bentuk khusus, yaitu:
a. daun cunam
berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang agak mendatar (baik untuk
pemasangan yang tinggi).
b. tangkainya panjang, melengkung ke atas dan
terbuka, keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin.
2. Seorang
asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan kedua lengan janin diletakkan
di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu.
3. Pemasangan cunam pada after
coming bead tekniknya sama
dengan pemasangan cunam pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini cunam
dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah suboksiput. Tampak di bawah simfisis, maka cunam dielevasi ke atas dan
dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir dagu, mulut, muka,
dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
PROSEDUR EKSTRAKSI SUNGSANG
Teknik ekstraksi kaki
1. Setelah
persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin
dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir, sedang tangan yang lain
membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,
pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin
sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki
bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan
dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua
tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang
betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan
pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pegangan
dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di
belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.
4. Pangkal
paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal
paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang
lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.
5. Sebaliknya
bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akah lahir lebih dulu
ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal
paha ditarik terus curam ke bawah.
6. Setelah
bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnva dipakai teknik pegangan
femuro-pelviks.. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai
pusar lahir.
7. Selanjutnya
untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti
pada manual aid.
Teknik ekstraksi bokong
1. Ekstraksi
bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong
sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.
2. Jari
telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke
dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk
ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga
tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkam pergelangan tangan tadi,
dan turut menarik curam ke bawah.
3. Bila
dengan tarikan ini trochanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari
telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke
bawah sampai bokong lahir.
4. Setelah
bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep), kemudian janin dapat dilahirkan
dengan cara manual aid.
Gambar Ekstraksi bokong
Penyulit
1. Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin
sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi
plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk
bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi,
yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada di luar
rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.
2. Asfiksia
fetalis. Selain akibat
mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka
anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu
kepala masuk panggul (fase cepat).
3. Kerusakan
jaringan otak. Trauma pada
otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya disproporsi
sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang
dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur
pada tulang-tulang janin.
Kerusakan pada tulang janin dapat berupa:
a. Fraktur tulang-tulang kepala.
b. Fraktur
humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).
c.
Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu
yang lebar.
d.
Paralisis brakialis.
e.
Fraktur femur.
f.
Dislokasi bahu.
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu
melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (flexi maksimal).
h. Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat
persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik
dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam maka
penolong di tuntut untuk menguasai teknik persalinannya secara trampil. Cara
persalinan secara ekstraksi total (total
extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang
sangat buruk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan
spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan
lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan
letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.
PROSEDUR PERSALINAN SUNGSANG PER
ABDOMINAM
1. Persalinan
letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang
pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang
gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari.
2. Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominam.
Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan pervaginam
atau harus perabdominam kadang-kadang sukar.
3. Beberapa
kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per
abdominam, misalnya:
a. Primigravida tua.
b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).
c. Riwayat persalinan yang buruk. (bad obstetric history).
d.
Janin besar, lebih dari 3,5
kg - 4 kg.
e.
Dicurigai adanya kesempitan panggul.
f. Prematuritas.
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif. 2001 Kapita
Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta : Media Abrculapius.
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2002. Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
YBP-SP.
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis
Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC.
Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
YBP-SP.
Saifudin, Abdul Bari. 2002. Buku
Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :
YBP-SP.
Winkjosastro, Hanifa. 2000. Ilmu
Bedah Kebidanan. Jakarta : YBP-SP.
0 komentar:
Posting Komentar